Prontos-socorros:
faltam investimentos, formação, capacitação e  condições de trabalho

A partir desta edição, o Jornal do Cremesp inicia uma série de reportagens sobre o sistema público de saúde, com o objetivo de traçar um panorama sobre as condições de trabalho e remuneração do médico em diferentes unidades de atendimento, assim como avaliar a qualidade da assistência prestada à população nesses locais. Neste número, tratamos desses aspectos nas unidades de prontos-socorros e pronto-atendimento 

As más condições de trabalho – com equipamentos obsoletos, falta de serviços de apoio, sobrecarga do sistema, superlotação e deficiência no número de leitos, principalmente para pacientes graves, como politraumatizados, renais crônicos, oncológicos, neurocirúrgicos e que necessitam de terapia intensiva –, aliadas à baixa remuneração que desestimula o profissional qualificado, formatam o panorama dos serviços de atendimento de urgência e emergência no Estado de São Paulo. Para se ter uma dimensão desse universo, na área da administração direta da Secretaria de Estado da Saúde há 27 hospitais que realizaram 269.958 atendimentos em setembro deste ano.
 
A situação agrava-se com a proliferação das unidades de “pronto-atendimento”, que apesar de atuarem 24 horas por dia e prestarem serviço médico básico à população, não contam com equipamentos, materiais adequados ou com profissionais especializados.
Já os prontos-socorros têm dimensionamento estabelecido pela Portaria nº 2.048, do Ministério da Saúde, de 2002. Essas unidades devem contar com atendimento contínuo de clínica médica e pediatria e adotar estrutura regional que leve em conta as características epidemiológicas (indicadores de saúde como morbidade e mortalidade) e da rede assistencial, complementando o atendimento com profissionais das áreas de clínica cirúrgica, ortopedia e odontologia de urgência.

Também precisam ter suporte ininterrupto de laboratório de patologia clínica de urgência, radiologia, equipamentos para a atenção às urgências, medicamentos definidos pela portaria, leitos de observação de 6 a 24 horas, além de acesso a transporte adequado, ligação com a rede hospitalar através da central de regulação médica de urgências e serviço de atendimento pré-hospitalar móvel. A legislação determina ainda que nos locais onde essas centrais não estejam estruturadas, a referência hospitalar, assim como as ambulâncias, devem ser garantidas mediante pacto prévio com as prefeituras.
 
Mas a realidade com a qual a população convive mostra que nem sempre esses parâmetros são cumpridos. “Há muitos prontos-atendimentos, locais que dispõem de clínicos gerais, mas nem sempre de especialistas. Além disso, as faculdades não formam profissionais especializados para o atendimento nos serviços de urgência e emergência”, comenta Renato Françoso Filho, conselheiro e coordenador da Câmara Técnica de Urgência e Emergência do Cremesp. Com isso, revela a deficiência numa área médica em que deveria haver profissionais qualificados.

Para Milton Steinman, cirurgião geral especializado em trauma e membro da Câmara Técnica de Urgências e Emergências do Cremesp, existe uma equação que norteia o sucesso do tratamento do paciente nos serviços de emergência: doente certo x hospital adequado x médico capacitado. “A situação é extremamente preocupante no Brasil, pois os prontos-socorros são a porta de entrada do sistema de saúde (mesmo em serviços privados), o que causa superlotação dos mesmos, aumento da demanda, longa espera, queda da produtividade e, não raramente, efeitos negativos sobre o atendimento”, avalia Steinman.

Baixos salários
Os salários reduzidos, além da falta de segurança dos prontos-socorros, acabam desestimulando os profissionais qualificados, que buscam alternativas como atendimento em consultórios, clínicas e ambulatórios. Na prefeitura da cidade de São Paulo, o salário padrão de um médico plantonista é de R$ 1.528,00 por quatro plantões de 24 horas no mês, recebendo adicionais de acordo com o dia e local de trabalho.

Aqueles que atendem nos dias de semana em unidades centralizadas recebem gratificação de R$ 1.131,00, o que equivale a R$ 282,80 por plantão; e os que estão locados em regiões mais afastadas, R$ 1.202,00, sendo R$ 300,00 por plantão. Já os que trabalham aos finais de semana em unidades centralizadas têm acréscimo em seus honorários de R$ 1.400,00, ou R$ 353,00 por plantão; enquanto os que atuam em regiões mais afastadas ganham mais R$ 2.050,00, equivalente a R$ 512,00 por cada plantão. Na Secretaria de Estado da Saúde, os pisos dos plantonistas variam entre R$ 1.850,00 (12 horas), R$ 2.105,00 (20 horas) e R$ 2.745,00 (24 horas) e, de acordo com a produtividade, pode haver um prêmio de incentivo com escala definida segundo a localização da unidade em que o médico presta serviço.

Por sua vez, o Sindicato dos Médicos de São Paulo, que não tem tabela específica para plantões, recomenda que o pagamento do salário seja proporcio¬nal ao piso pelo número de horas contratadas. Para clínicas, laboratórios de análise e hospitais (exceto Santas Casas e entidades filantrópicas) são R$ 2.256,32 para a jornada de 20 horas semanais e R$ 2.707,61 para 24 horas semanais.

“A baixa remuneração faz o médico realizar plantões de 24 horas e, ao invés de ter folga, emenda outra jornada de trabalho, o que acaba diminuindo sua capacidade resolutiva e aumentando as chances de erro médico”, comenta Françoso. Essa prática é agravada com a necessidade de atendimento rápido e ininterrupto por conta da superlotação dos serviços de atendimento de urgência. Vale lembrar que a legislação não faz nenhum tipo de determinação em relação à quantidade de atendimentos que o médico pode realizar por plantão.

Recursos deficientes
As condições adversas de trabalho do plantonista incluem ainda aparelhos quebrados ou obsoletos, principalmente os de radiografia, respiradores, falta de medicamentos, e demais recursos mínimos para diagnóstico, particularmente para pacientes de maior gravidade. “A dificuldade na resolutividade dos casos onera o sistema e coloca em risco a saúde da população, aumentando os índices de mortalidade.

Ao mesmo tempo em que precisamos de decisão e experiência no atendimento, porque não dispomos muitas vezes de segunda chance de diagnóstico, temos de ‘enxugar gelo’ o tempo todo diante da estrutura atual dos PSs”, analisa Maria Cecília Damasceno, membro da Câmara Técnica de Urgências e Emergências do Cremesp, referindo-se aos esforços desses profissionais no dia-a-dia.

Damasceno relata que não é raro iniciar e terminar o plantão com o mesmo número de macas ocupadas por falta de leitos de retaguarda e de internação. Ela lembra também que muitas prefeituras não dispõem de serviços, como os de diálise em número suficiente, por exemplo, o que obriga os pacientes a lotarem os prontos-socorros.

Françoso complementa que se somam a esses fatores a falta de educação da população no uso correto do PS, mas a dificuldade de conseguir uma consulta com especialistas em curto prazo nos postos de saúde e ambulatórios é tão grande que se tornou freqüente recorrer às unidades de atendimento de emergência como forma mais rápida de acesso ao sistema. “Dar plantão em serviços de urgência é para aqueles que gostam, porque é esgotante, tanto física quanto emocionalmente. Além dos óbitos e casos graves, há conflitos no atendimento causados por familiares”, comenta Renato Azevedo Júnior, conselheiro e vice-presidente do Cremesp. Ele acrescenta que tem aumentado o número de agressões a médicos nos prontos-socorros, ocasionadas pelas invasões de grupos armados, por conta da demora no atendimento. Por isso, defende que haja um corpo de segurança próprio e policiamento militar ostensivo, principalmente em prontos-socorros da periferia.

VAGA ZERO
Garantia de atendimento ao paciente deve suplantar falta de vagas

A questão do referenciamento, outro problema que aflige os médicos nos serviços de urgência, é mencionada também pelo vice-presidente do Cremesp, Renato Azevedo Júnior. Quando há um caso de emergência que necessita de um neurocirurgião, por exemplo, e esse profissional não se encontra de plantão, o médico plantonista precisa encaminhar o paciente a outra unidade que disponha do especialista. “Apesar de todos os esforços da Secretaria de Estado da Saúde, às vezes esse processo ficava emperrado, até porque o paciente geralmente é referenciado para um hospital de maior porte, que está superlotado e não dispõe de vaga para atendê-lo”, comenta Azevedo.

Para contornar esse entrave surgiu o conceito da “vaga zero”, introduzido pela Portaria 2.048, que obriga os hospitais a receber os pacientes referenciados, mesmo sem condições para tal, por não haver outro meio disponível para encaminhamento. “É melhor esse paciente ir para um hospital onde não haja vaga, mas tenha um neurocirurgião disponível, do que ficar em um pronto-socorro de menor porte com apenas um clínico”, defende Azevedo. Mas ele admite que o tema é polêmico e causador de conflitos entre gestores, reguladores e diretores de hospitais. “Precisamos levar em conta também o ponto de vista do hospital, que está superlotado e ainda tem responsabilidade sobre aquele doente que acaba de chegar”, diz.

Azevedo avalia que essa confusão, resultante da “vaga zero”, é um problema de falta de investimento em gestão e em aumento da capacidade operacional, para a ampliação dos hospitais e construção de novas unidades. Para agravar ainda mais esse quadro, o incremento previsto para 2009 nas verbas dirigidas à área da Saúde pode estar comprometido devido à crise econômica mundial. “No fundo, voltamos à velha questão das verbas federais insuficientes para a saúde pública. Mesmo se houver o aporte anunciado de investimentos, não será o que julgamos necessário. Já se houver corte, irá piorar a situação. Com isso, nunca conseguimos montar um sistema único de saúde adequado para atender à população, como é de direito do cidadão brasileiro”, opina.

 
Câmara Técnica avalia situação do
atendimento de urgência

A Câmara Técnica de Urgências e Emergências do Cremesp opina em casos de dúvidas sobre infrações ou erros médicos cometidos em prontos-socorros, prontos-atendimentos e, também, se ocupa de discutir a situação do atendimento, do ensino, condições de trabalho e os salários dos médicos que atendem nessas unidades. As ocorrências a respeito dos serviços de urgência são recebidas pela Seção de Sindicância do Cremesp e podem transformar-se em processos.

No que se refere à remuneração, embora a discussão seja permanente, Françoso acredita que é necessário um plano de cargos e carreira estimulante para o médico nos serviços de urgência e emergência, como um incentivo para que o bom profissional permaneça nessas unidades.

Maria Cecília lembra que seus pares que atuam nos Estados Unidos contam com salários atrativos para a jornada de 24 horas, que possibilitam dois ou três dias de folga remunerada, além da existência de especialistas na área de urgências, seja clínica ou cirúrgica. Essa condição permite que mesmo médicos expoentes em suas especialidades possam atuar em prontos-socorros. “O Cremesp tem combatido os plantões de 24 horas por entender que é contraproducente. O correto seria atender, no máximo, por 12 horas, e ter um descanso”, diz Renato Azevedo Júnior, vice-presidente do Cremesp.

Departamento de Fiscalização realiza pesquisa nos PSs

O Cremesp realiza fiscalizações em serviços de urgência e emergência sempre que existe algum processo disciplinar, sindicância, denúncia de irregularidade, pedido do Ministério Público ou de alguma entidade pública. Nesse sentido, foi realizado um amplo trabalho de pesquisa em todos os 980 prontos-socorros do Estado de São Paulo operantes em 2005, para verificar condições estruturais de funcionamento e analisar o perfil dos médicos que atuam nesses locais.

O conselheiro João Márcio Garcia foi o responsável por esse estudo na ocasião, quando ocupava a coordenação do Departamento de Fiscalização do Cremesp. "Encontramos uma grande quantidade de prontos-socorros que deveriam se chamar ‘prontos-atendimentos’.

Pronto-socorro é uma unidade com grau de complexidade que envolve a participação de, pelo menos, cinco especialidades in-loco e uma série de recursos previstos na RDC 50, do Ministério da Saúde, e na Resolução 1451, do CFM. Abaixo desse nível de complexidade estrutural são prontos-atendimentos”, afirma.

Garcia conta que foram analisados aspectos com relação à infra-estrutura e ao perfil do médico, além do tempo que ele dedica ao trabalho em prontos-socorros. “Verificamos que boa parte dos prontos-socorros não tem infra-estrutura adequada e não está instalada de acordo com o que determina a legislação sanitária e do Conselho”, diz. Ele lembra ainda que há um maior número de recém-formados atuando nessa área, ou seja,  muito deles não têm residência médica. E o tempo que eles dedicam a este tipo de atividade é longo, dando muitos plantões por semana e recebendo baixa remuneração. “Vemos com preocupação os resultados dessa pesquisa porque um grande percentual de médicos que trabalha em prontos-socorros hoje é inexperiente”, afirma Garcia.

“Se existe um momento em que a experiência faz diferença é no pronto-socorro. Apesar disso, os serviços de emergência representam, na maioria das vezes, o primeiro emprego de recém-formados e de médicos residentes (ainda em treinamento), fato inadmissível em outros países”, segundo Garcia. Entre as principais queixas dos plantonistas, apresentadas no estudo, estão a da falta de infra-estrutura – principalmente de equipamentos e serviços de apoio, como banco de sangue, laboratório e serviços de imagem –, dificuldade para remoção de pacientes, ambulâncias ruins e sem médico para acompanhar as transferências, falta de médicos especialistas para discussão dos casos e baixos salários.

“Outro problema é a inexistência de especialidades médicas em urgência no Brasil, tanto na área clínica quanto na de cirurgia de urgência e trauma”, expõe Milton Steinman, cirurgião geral especializado em trauma e membro da Câmara Técnica de Urgência e Emergência do Cremesp. Segundo ele, propostas para ambas as questões estão sendo debatidas pela câmara para tentar reverter esse quadro.