A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO BÁSICA NO SUS

UBS Sé (centro de São Paulo):
PSF é principal estratégia da Atenção Básica no SUS

Nesta edição, o Jornal do Cremesp continua a série de reportagens sobre o sistema público de saúde. Desta vez, destacamos o funcionamento do sistema de Atenção Básica, com informações atualizadas sobre suas ações e resultados.

A Atenção Básica no SUS ainda se encontra em um nível de implantação muito parcial, que não atinge 50% da população do país, em contraste com a União Européia, onde esse número atinge 80% e os médicos especialistas atuam apenas na retaguarda

“Quando bem estruturada, a atenção básica, entre outros benefícios, aumenta a qualidade de vida da população e desafoga o sistema público de saúde, evitando filas por meio da prevenção e promoção de saúde”. Essa é a opinião de Gastão Wagner de Souza, doutor em saúde coletiva e professor na Universidade de Campinas. Segundo ele, os países que têm a atenção básica implantada gastam menos com saúde e têm melhores resultados na área.

Apesar de o Sistema Único de Saúde (SUS) ter iniciado a implantação de sua política de atenção básica a partir de 1994 – com o Programa de Saúde da Família (PSF) – na avaliação de Gastão ainda estamos em um nível muito parcial, que não atinge 50% da população do país. Já na União Européia, esse número chegou a 80% em cinco anos e os médicos especialistas ficam na retaguarda. Ele lamenta que a maioria da população brasileira e boa parte dos meios de comunicação continuem acreditando que quando alguém adoece deve dirigir-se a um hospital ou pronto-atendimento.

“Pronto-socorro serve somente para urgência e não para acompanhar os problemas crônicos”, alerta. Na atenção básica, são as equipes de médicos que fazem a regulação e o encaminhamento aos hospitais de várias especialidades.

Jorge Harada, presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Estado de São Paulo (Cosems/SP), afirma que a atenção básica tem melhorado e isso vem refletindo, principalmente, nos indicadores epidemiológicos. “Há muito o que fazer para que ela seja a centralidade do sistema”, afirma.

O investimento do governo federal em atenção básica, em 2008, foi de aproximadamente R$ 7,59 bilhões, montante repassado diretamente às prefeituras, atendendo a dois pisos diferentes, que são o Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo), que distribui de R$ 10 a R$ 18 por habitante do município, e o Piso de Atenção Básica Variável (PAB Variável), que é acrescido ao primeiro, de acordo com os serviços de saúde. Por exemplo, o município que tem Programa de Saúde da Família recebe, além do PAB Fixo, um acréscimo de R$ 2.801 a R$ 5.400, por equipe ao mês, e mais R$ 10 mil para cada nova equipe implantada.

O investimento do governo estadual em atenção básica se dá principalmente pelo aporte de recursos humanos e medicamentos. Recentemente a Secretaria de Estado da Saúde lançou um programa de ajuda às Unidades Básicas de Saúde (UBSs) ligadas ao PSF, com repasse de verba para reformar e reequipar as unidades. A partir do mês de abril deste ano, serão liberados 13,4 milhões, que atenderão, primeiramente, municípios com até 50 mil habitantes, com repasses de R$ 15 mil a R$ 50 mil pela secretaria.

Recursos e gestão

Para Paulo Eduardo Mangeon Elias, doutor em Saúde Preventiva e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, “o investimento em Atenção Básica no Brasil é ridículo”. Em sua opinião, não dá para oferecer cuidados básicos ao usuário com apenas R$ 12 por habitante ao ano, em média. “Devemos saber que a responsabilidade pela Atenção Básica é municipal e, consequentemente, o maior investimento deve vir do município, mas há também repasse federal e, ainda que raramente, estadual. No bolo dos recursos de custeio do SUS, a divisão é feita entre as especialidades, medicamentos e a atenção básica, que acaba ficando com o pedaço menor”, afirma.

Sobre as causas das dificuldades que a atenção básica enfrenta atualmente, Elias foi enfático: “temos problemas de gestão e de recursos. É preciso aumentar o aporte de recursos para a saúde. Para se ter uma idéia, o gasto per capita das operadoras de planos privados atinge o dobro do SUS, que oferece uma cobertura muito maior. Há problema de gerenciamento também porque é aí que começa uma lógica de desperdício, já que não se sabe onde são alocados os recursos”.

Mas na opinião do professor, mesmo aumentando os investimentos em atenção básica, os problemas não se resolveriam totalmente. Segundo ele, a estrutura atual não consegue lidar com os problemas porque não tem pessoal capacitado, equipamentos e estrutura física adequada. E quando ela funciona, não desafoga o sistema por inteiro, já que uma atenção básica eficiente faz com que mais pessoas procurem os serviços médicos. Elias reconhece, entretanto, que apesar dos problemas, o atual sistema é mais justo que o anterior, no qual o repasse de verbas era baseado na produção. “O investimento era feito de acordo com a quantidade de serviços prestados e isso acabava incentivando a produção, mesmo sem o paciente necessitar daquele procedimento”, diz.

Elza Akiko Natsumeda Utino, professora e coordenadora do Programa de Capacitação em Pediatria das equipes do PSF, da Universidade do Oeste Paulista, em Presidente Prudente, discorda da avaliação de Elias. Em sua opinião, o aumento de investimentos não é necessário. “Se realmente todas as teorias e normas de ações básicas de saúde fossem aplicadas, conseguiríamos solucionar várias patologias com a verba que temos e ainda faríamos investimento”, conclui.

Atenção Básica em Saúde nos municípios

Na capital paulista, a atenção básica atende a 100% da população e está estruturada, principalmente, no PSF. As 1.224 equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) cobrem 45% da área do município. A cidade conta com 426 Unidades Básicas de Saúde divididas entre as cinco regiões, para atender aos quase 11 milhões de habitantes.

A Unidade Básica de Saúde Sé, por exemplo, atende a uma população de 17 mil famílias da região central da cidade. Segundo Ramiro Fernandes Pedro, gerente da unidade, devido à grande presença de moradores de rua na sua área de abrangência, foi necessário deslocar duas equipes de PSF – das oito existentes – para atender a essa demanda. “Os profissionais que trabalham com esse tipo de público se apaixonam pelas histórias. Certa vez me trouxeram um paciente que morava havia 14 anos na rua e, após o incentivo da agente de saúde, ele prestou vestibular e passou no curso de filosofia da USP. Isso prova que o PSF vai além do cuidado com a saúde”, afirma.

Na UBS Jardim Boa Vista, na zona oeste da cidade, o PSF também é a base dos serviços médicos prestados. A unidade conta com seis equipes, cada uma atendendo a mil famílias da sua área de responsabilidade. Diferentemente da UBS Sé, a população lá atendida é mais heterogênea, já que a região abriga desde conjuntos habitacionais populares a grandes condomínios de alto padrão. Entre as estratégias de prevenção promovidas pela UBS, estão cursos de artesanato para dar às famílias uma opção de renda, palestras a diabéticos e hipertensos, além de caminhadas matinais abertas a toda a população.

“A gente não espera o problema chegar. Detectamos e cuidamos dele antes que piore”, afirma Mariana Eri Sato, gerente interina da unidade. “O trabalho é interessante porque todas as famílias aceitam os membros das equipes e gostam muito das atividades”, afirma Lenize Moreira Ferreira, agente comunitária da unidade.

Outro programa que faz parte da atenção básica do município de São Paulo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), que presta atendimento com psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, homeopatas, entre outras terapias que cuidam do paciente de forma holística. Atualmente são 56 unidades, mas a meta é chegar a 86, com 583 profissionais para dar retaguarda às atuais equipes do PSF. 

Fachada da UBS de Batatais, no interior de São Paulo

O município de Batatais, no interior paulista, apesar de pequeno, encontra restrições para implantar a atenção básica, principalmente na contratação de médicos generalistas, com especialidade em saúde da família. É o que afirma a secretária municipal de Saúde, Luciana Aparecida Nazar Maluf. Segundo ela, o problema acontece em todo o Estado, já que a expansão dessa especialidade ainda é recente no mercado. Apesar de a cidade contar com sete UBSs – que prestam serviços de pediatria, coleta de sangue, curativos, vacinas, consultas, dentistas, farmácia, ginecologia, clínica geral, além de um diferencial que é a presença de um cardiologista em cada unidade –, o PSF é a principal estratégia do município. “A atenção básica tem de ser voltada para prevenção porque se não for assim, o atendimento especializado vai inchar”, afirma Luciana.

Investimentos X necessidades

Em 2008, a Secretaria de Saúde Municipal de Batatais investiu mais de R$ 9 milhões na atenção básica, enquanto que o recurso federal atingiu pouco mais de R$ 5 milhões. Luciana lamenta que alguns gastos recaiam somente sobre as contas do município. “O paciente não entende quem é que coloca o dinheiro. Se não tiver remédio sua saúde vai piorar, e a prefeitura tem de providenciar o que ele precisa”, afirma. Ela também chama a atenção para o fato de o tratamento ainda ser mais valorizado que a prevenção. “A população não está preparada para isso. Ela quer a forma curativa e não a preventiva. Em qualquer lugar, é preciso ter vontade para implantar o sistema e convencer a população de que isso é importante”, acredita.

“Quando se fala em atenção básica, é preciso ir aos limites da capacidade da equipe, por isso colocamos não apenas dois especialistas, mas também outros profissionais, como fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e farmacêuticos, para que possam aumentar sua resolutividade”, afirma Arthur Goderico Forghieri Pereira, secretário municipal de Saúde de São Carlos. Explicando esse diferencial oferecido em sua cidade, o secretário diz ainda que a reformulação que tornou o PSF sua principal ferramenta na atenção básica, ajudou a descentralizar todo sistema, valorizando tanto as equipes, como a prevenção e a promoção de saúde. O investimento federal em atenção básica no município de São Carlos, em 2008, foi de aproximadamente R$ 4,7 milhões, enquanto que a prefeitura investiu mais de R$ 34 milhões.

Atenção Primária como lugar de aprendizado

De acordo com o Ministério da Saúde, a “Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, através da saúde bucal, atendimento domiciliar, além do Programa de Saúde da Família (PSF), a principal estratégia para organizá-la”.

Para Claunara Schilling Mendonça, diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, é importante que formadores de opinião conheçam como se deve organizar um sistema de saúde orientado pela Atenção Primária de Saúde (APS) com vistas a desenvolver uma gestão descentralizada do SUS. “Temos de formar gestores e gerentes que compreendam que investir em atenção primária traz melhores resultados para a população”, afirmou. Ela também defende o fim da formação de profissionais de saúde apenas em hospitais. “Precisamos inverter essa formação, colocando a APS como lugar do aprendizado, pois é onde fica o local preferencial para o cuidado em saúde”, finaliza.

Financiamento do SUS

Plenária temática aborda aspectos econômicos do sistema

Da esq. p/a dir.: Gilson, Eurípedes, Henrique Carlos, João Ladislau e Renato Azevedo

Para discutir a questão do financiamento do SUS, o Cremesp realizou, no dia 3 de março, uma plenária temática, com a presença do médico pediatra e de Saúde Pública, Gilson Carvalho. Durante sua palestra, Carvalho afirmou que para equacionar a questão do financiamento da saúde, é preciso investigar o mínimo de dinheiro necessário ao sistema, definindo a melhor base de cálculo para atingir este valor e a estratégia certa para obtenção desses recursos.

Em seu entendimento, os próximos passos para resolver esses problemas são a votação da regulamentação da EC-29; a implantação de uma reforma tributária que tribute mais patrimônio e renda, e menos consumo, e que garanta maior facilidade de arrecadação e controle, a um custo mais baixo; além da racionalização das despesas, tendo no SUS um modelo de maior, eficiência e combate à corrupção.

Ele também apresentou números que fazem do SUS o maior sistema público de saúde do mundo. Segundo ele, somente em 2007 foram realizadas 11,3 milhões de internações, 2,8 bilhões de procedimentos, 3,3 milhões de cirurgias e 2,5 milhões de partos. Em 2007, o setor público aplicou em saúde R$ 94,4 bilhões, com participação de 47% do Governo Federal, 26% dos estados e 27% dos municípios.

Compuseram a mesa de abertura do encontro Henrique Carlos Gonçalves, Renato Azevedo Júnior, João Ladislau Rosa e Eurípedes Balsanufo Carvalho. Além dos conselheiros, compareceram também os seguintes membros da Câmara de Políticas de Saúde professores Luiz Carlos Ramos e José Cássio de Moraes; e os ex-presidentes do Cremesp, Luiz Roberto Godói e Pedro Henrique Silveira.