Termo de autorização para cirurgias é tema de debate no Cremesp



O termo de autorização para realização de cirurgias - também conhecido como consentimento assinado - dificulta a relação médico/ paciente e não isenta o profissional de eventuais demandas judiciais, caso haja alguma intercorrência durante o ato médico.




Esta foi a conclusão do debate realizado durante a plenária de conselheiros do Cremesp, que contou com a participação de especialistas em Bioética, como o ex-presidente do Cremesp e do CFM e coordenador do Centro de Bioética, Gabriel Oselka; o professor titular de Bioética da FMUSP e ex-vice-presidente do Cremesp, Marco Segre; e o ex-diretor clínico do Hospital São Paulo, da Unifesp, e membro da Comissão de Ética daquele hospital, José Osmar Medina Pestana. A mesa foi presidida pelo presidente do Cremesp, Clóvis Francisco Constantino, e pelo diretor-primeiro-secretário, Krikor Boyaciyan.

O tema foi proposto pelo conselheiro Renato Ferreira da Silva, cirurgião da área de transplantes, favorável ao termo de autorização para cirurgias.

Esclarecimento verbal
Medina defendeu o esclarecimento verbal aos pacientes, segundo ele "muito mais rico que o escrito" (ler artigo ao lado). Gabriel Oselka ressaltou que o mais importante é o médico ter a convicção de que o paciente foi esclarecido de forma clara e acessível, visando reforçar sua autonomia, pois este deve ser o objetivo do exercício da Medicina.

Acrescentou que essas informações podem ser passadas de forma verbal: não é preciso que o esclarecimento seja assinado. Qual seria esta necessidade? -perguntou. "Se a razão é respaldar o médico na eventualidade de acontecer algum problema, isto é uma ilusão", pois os juízes não acolhem o documento como uma defesa, em caso de processo.
Oselka lembrou que, nas pesquisas científicas, o consentimento do sujeito deve ser por escrito, mas apontou que mesmo nesse caso há deturpações, "pois os riscos são desconhecidos".

A busca de segurança excessiva, como é o caso do termo de autorização, segundo Segre, "demonstra insegurança e decadência da relação médico-paciente". Acrescentou ser contra "essa cartorialização excessiva, ideologicamente e no plano tático, pois não é dessa maneira que serão diminuídas as demandas jurídicas".

Após as palestras, vários conselheiros se manifestaram a respeito do tema, a maioria apoiando o ponto de vista dos convidados. Alguns fizeram ressalvas, declarando-se preocupados com os médicos que estão no dia-a-dia das cirurgias e precisam de algum respaldo para sua atividade. Outros disseram que o termo de autorização pode ser um instrumento para a defesa do próprio paciente.

Prontuário do paciente
Segre e Oselka esclareceram que a informação ao paciente pode ser dada de várias formas. "Somos contra a obrigatoriedade e a assinatura", insistiram, lembrando que o mais importante é o médico preencher corretamente o prontuário, "sua melhor defesa".

Artigo

Consentimento informado ou consentimento assinado?

José O. Medina Pestana e José Marcelo M. Proença*

Existe certa confusão na interpretação da aplicação do consentimento informado na prática clínica. Assim, uma discussão sobre o tema foi organizada pelos conselheiros do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), atendendo à proposta do conselheiro Dr. Renato Ferreira da Silva, com participação dos Drs. Marco Segre, Gabriel Wolf Oselka e José O. Medina Pestana. Esta discussão pretende ajudar a esclarecer o assunto, afastando a idéia de que o consentimento informado só tem valor quando assinado, eximindo o médico de responsabilidade.

O consentimento informado (pós-informado ou livre e esclarecido) é um instrumento de esclarecimento ao paciente, objetivando preservar sua autonomia na elaboração da escolha e, secundariamente, uma forma de defesa do médico, garantindo que as alternativas e riscos foram adequadamente apresentados ao paciente ou seu representante, para a elaboração da sua decisão.

O consentimento informado deve ser entendido como um processo, que se inicia pela adequada apresentação e identificação pessoal simétrica do médico e seu paciente. É seguido pela obtenção dos dados clínicos e do consentimento propriamente dito, "que consiste na apresentação verbal, pelo médico, de maneira razoável e prudente, dos riscos e benefícios relacionados a um proposto procedimento diagnóstico ou terapêutico, para que o paciente se torne habilitado, dentro do seu juízo, a escolher entre o procedimento (tratamento) proposto e alternativas, e ou, ainda, recusar qualquer tipo de abordagem". Após este entendimento verbal, a fase seguinte do processo é a formalização deste consentimento informado. Nesse ponto é que se trava a discussão. Será que, para o consentimento informado, se faz necessária a assinatura do paciente ou de seu representante legal em formulário próprio ou no prontuário? Entendemos que não. Existe o errôneo conceito a respeito da suposta proteção ao médico quando o consentimento é assinado.  Entretanto, como ele é obtido em condições de assimetria de posições, encontrando-se o paciente em posição inferior, o valor probatório do referido documento, em juízo, pode facilmente ser derrubado como meio de defesa do profissional de saúde, em razão do argumento do constrangimento em caso de recusa de assinar. Por outro lado, parece-nos que a descrição, no prontuário, de que o paciente passou por processo informado de escolha entre as alternativas propostas, configura um meio mais efetivo de garantir uma adequada defesa profissional.

Não existe, no Código Civil brasileiro ou em outra legislação correlata, qualquer regra que exija a emissão de termo de consentimento assinado; assim também não pudemos verificar, até onde nos foi possível pesquisar, qualquer decisão judicial que tenha apenado o profissional de saúde pela ausência do consentimento assinado pelo paciente ou seu representante legal.

Ao contrário, o principal motivo de questionamento e perda de ações médicas está relacionado com a ausência de informações adequadas, escritas no prontuário. O prontuário é um instrumento de fé pública, sendo que no direito comum existe presunção de veracidade dos dados nele escritos. Portanto, não importa a extensão dos procedimentos (se a administração de uma medicação oral, em um extremo, ou um procedimento cirúrgico com circulação extra-corpórea, no outro) todos devem ser apresentados, de forma individualizada, considerando as características próprias de cada paciente. Essas informações dificilmente podem ser padronizadas em formulário único de consentimento informado. Todos os procedimentos, mesmo os menos complexos, como a passagem de sonda vesical, as transfusões sangüíneas, a cateterização vascular, devem ser informados e esclarecidos, com vistas à obtenção de consentimento, sem necessitar, contudo, de assinaturas.

O poder de decisão é de incumbência do paciente, que julgará, em sua perspectiva, os benefícios de cada alternativa; por outro lado, não há a obrigação do profissional em aceitar decisão que contrarie suas convicções éticas e científicas. Não é razoável a obrigatoriedade do consentimento assinado em todos os procedimentos. Ao contrário, considerando que sua elaboração é individualizada, as informações verbais, depois descritas no prontuário, são mais práticas e efetivas, dispensando a assinatura do paciente. Estes conceitos ainda poderão ser aprimorados com a regulamentação do prontuário eletrônico, sendo que, numa sociedade uniformemente culta, o consentimento informado poderá constar deste tipo de documentação.

Existem situações, como no caso de voluntários em pesquisa clínica, em que o consentimento é regulamentado por lei, exigindo-se a expressa assinatura do paciente (Resolução no 196 do Conselho Nacional de Saúde). Nesta situação, a exigência se justifica, tendo em vista a utilização de procedimento ou tratamento ainda não comprovado ou até controverso, diferentemente do que acontece na prática assistencial, em que as opções já têm indicações formalizadas e estabelecidas.

* José Medina é professor-adjunto de Nefrologia e chefe do Setor de Tranplantes Renais da Unifesp/EPM e José Marcelo é advogado.
e-mail: medina@hrim.com.br