Ana Luiza D´Ávila Viana e Paulo Eduardo Elias

“Somente recursos novos trarão eqüidade à Saúde”

A crise que se instalou no financiamento público da Saúde no Brasil tem raízes históricas e se coloca como desafio para as três instâncias de governo –  municipal, estadual e federal –, passando necessariamente pela implantação de novas políticas e práticas que garantam universalização do acesso, eqüidade e qualidade dos serviços prestados. Para discutir essas questões e buscar alternativas que permitam operacionalizar e organizar satisfatoriamente o atendimento em Saúde nos diferentes municípios – respeitando suas diversidades – o Jornal do Cremesp conversou com os docentes em Políticas de Saúde da Universidade de São Paulo (USP), Ana Luiza D´Ávila Viana e  Paulo Eduardo Elias, organizadores de diversas publicações sobre o tema, que estiveram recentemente no Cremesp expondo o assunto aos membros da Câmara Técnica de Políticas Públicas.

Qual o maior problema que a Saúde enfrenta hoje?
Ana Luiza – Principalmente ausência de recursos. Hoje o gasto nacional em Saúde gira em torno de 7.6% do PIB, cerca de US$ 270,00 per capita. É muito pouco, tanto em relação aos países europeus como à América Latina. Nos Estados Unidos, por exemplo – onde o gasto privado é maior do que o público –, o valor per capita é da ordem de US$ 2.548, sendo o Estado responsável por 45% desse montante, ou seja, mais de US$ 1 mil.

Então o governo não dispõe de recursos suficientes para atingir as metas do SUS?
Ana Luiza – Não temos recursos suficientes, principalmente o que chamamos de recurso novo, que é o que traz eqüidade ao sistema. Não se produz eqüidade com recurso antigo porque ele apenas custeia o que já existe. Se tiro de um hospital para investir em outro, não resolvo o problema. A questão principal é que não há recursos novos que não estejam vinculados com o custeio. Os recursos da Saúde estão sendo bancados pelas instâncias subnacionais, ou seja, Estados e municípios, 25.6% e 24.5%, respectivamente, do gasto público. O que mais cresce no Brasil hoje é a disponibilidade de recursos municipais para a Saúde, e não os da esfera federal.

Qual a alternativa para a entrada de recursos novos?
Ana Luiza – A parte dos recursos da seguridade social que financia o sistema público de saúde, que advém das contribuições sociais sobre salário, lucro, faturamento e movimentação financeira etc.,  tem apresentado crescimento maior do que outros impostos. Desde a metade da década de 90, entretanto, o governo federal disputa os recursos do orçamento da seguridade social para cobrir os seus gastos com pagamento da dívida, inativos etc, graças aos contingenciamentos de parte desses recursos através dos Fundos Social de Emergência e de Estabilização Fiscal, hoje DRU. Por que ele faz isso? Porque pela Constituição os outros impostos têm de ser repartidos com Estados e municípios, enquanto as contribuições sociais não precisam ser repartidas. 

E quais as conseqüências disso?
Ana Luiza – Isso tem deixado a fonte do financiamento federal da saúde com menos recursos. Antes da DRU (Desvinculação de Receita da União), havia o Fundo Social de Emergência, de 94, e o Fundo de Estabilização Fiscal, de 96, que tinham a mesma finalidade: fazer superávit primário para pagamento da dívida interna e externa. Esse fato deixa o recurso federal estagnado. O que vem crescendo são os recursos municipal e estadual. Mas isso é apenas parte do problema.

Qual seria a outra parte?
Ana Luiza – A composição das fontes da seguridade, a distribuição da seguridade e dos recursos federais para Estados e municípios. Agora, outro aspecto tão ou mais importante é a questão do federalismo fiscal.

De que forma o federalismo fiscal afeta a gestão da saúde?
Ana Luiza – O que diferencia um município de outro em termos de disponibilidade de recursos? A capacidade de arrecadação. Outro fator são os recursos dos Estados e federal, ou seja, os recursos que chegam por transferência fiscal, através dos Fundos de Participação. A questão é que atualmente privilegiam-se nesses repasses os municípios pequenos. Os médios, de 100 a 500 mil habitantes, estão no limbo. Não se olha para esses municípios. Já as capitais recebem um pouco mais. O modelo de federalismo fiscal faz um “U” no Brasil: privilegia-se o pequeno município, enquanto 80% da população brasileira mora em cidades médias. O que está errado é a forma como se distribui o volume desses recursos para Estados e municípios, penalizando a maior parte da população. 

Como essa distribuição pode ser alterada?
Ana Luiza – Esse não é um problema exclusivo da saúde. Trata-se da necessidade de implantar a reforma tributária. Hoje, para termos mais recursos disponíveis para a Saúde, é preciso implantar uma reforma tributária que dê conta de solucionar esses problemas estruturais decorrentes do modelo de federalismo fiscal.

Quais as conseqüências dessa inadequação do modelo de financiamento?
Paulo Elias – O modelo de federalismo fiscal brasileiro é de 1967. Ele foi criado para a expansão do modelo econômico do final dos anos 60 e início dos 70: época do milagre econômico, que era baseado num tripé de multinacionais, grandes estatais e médias e pequenas empresas nacionais com grande investimento do Estado em energia e transporte. Hoje, esse modelo de repartição está desatualizado frente às mudanças econômicas e às necessidades da área social como um todo, incluindo desenvolvimento urbano. Além disso, ao penalizar os grandes e médios municípios, coloca-se uma barreira para expansão dos recursos próprios municipais para saúde. Hoje um dos maiores problemas do SUS encontra-se justamente aí. Além disso, esse modelo de financiamento para a Saúde está em vigor num momento em que não se tem um grande projeto de desenvolvimento e crescimento para o país, fazendo com que o SUS tenha poucos recursos para novos investimentos e impedindo uma expansão da base técnica e tecnológica da saúde (fabricação de medicamentos e equipamento nacionais, por exemplo).

Nesse contexto, qual a importância da Emenda Constitucional 29?
Paulo Elias – Essa emenda foi regulamentada em 2000, com um período de vigência de cinco anos. E ela estipula que 15% da receita do município e 12% do Estado deverão ser destinados à Saúde, enquanto a união deve corrigir seus gastos pela  variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Neste ano será feita a revisão. Tem gente que quer acabar com a vinculação entre receita e despesa. A área econômica do governo quer acabar com isso porque os organismos internacionais, como o Banco Mundial por exemplo, são contra esse tipo de vinculação. Eles acreditam que quando se chega a um patamar ótimo de investimento não há necessidade de se manter esse mesmo índice por mais tempo. Mas, no meu entender, o verdadeiro problema não é a vinculação, é colocarmos a questão: destinam-se à saúde 12% do quê?  Na base desses 12% é que está a questão do federalismo fiscal.

Se a vinculação entre receita e despesa for extinta, como ficam os recursos?
Paulo Elias – É importante perceber que o sistema de saúde depende da capacidade de recursos de que o país dispõe. Como já dissemos, as fontes de seguridade não vêm todas para a Saúde, em função da DRU. Se não mantivermos a vinculação, o volume de dinheiro vai piorar. O embate se dará entre a área econômica, que não quer vinculação, e a área do Ministério da Saúde que é favorável, para não perder ainda mais recursos.