CONSULTA Nº 2.358/04

Assunto: Meta Referencial ou Gerencial

Relator: Conselheiro Renato Azevedo Júnior

META REFERENCIAL OU GERENCIAL

Meta referencial ou gerencial é um sistema ou método utilizado por operadoras de Planos de Saúde ou Cooperativas Médicas, que tem o objetivo de monitorar e, freqüentemente, punir – pecuniariamente ou não – o médico que solicita determinado número de exames complementares, ultrapassando uma média mensal. Esta média mensal é estimada pelo número de exames similares solicitados pelos demais médicos da mesma especialidade, complementada por um desvio-padrão correspondente àquela média. Recentemente, surgiu uma nova modalidade variante que é a de premiar com bônus financeiro o médico que se mantém na meta estabelecida.

Em verdade, trata-se de mais uma tentativa para reduzir custos assistenciais e monitorar despesas sob a alegação de que os custos dos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) são crescentes e inviabilizam economicamente as operadoras.

Na análise desse sistema são pertinentes duas perguntas:

-         O sistema infringe o Código de Ética Médica?

-         O sistema beneficia os pacientes?

Em relação à primeira questão fica claro que há evidente violação de vários preceitos do CEM, quais sejam:

“PREÂMBULO 

I-O presente Código contém as normas éticas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício da profissão, independentemente da função ou cargo que ocupem.

II - As organizações de prestação de serviços médicos estão sujeitas às normas deste Código.

CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

Art. 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

Art. 16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

CAPÍTULO II – DIREITOS DOS MÈDICOS

É direito do médico:

Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País.

CAPÍTULO VII - RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS 

É vedado ao médico:

Art. 81 - Alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.

CAPÍTULO VIII - REMUNERAÇÃO PROFISSIONAL 

É vedado ao médico:

Art. 96 - Reduzir, quando em função de direção ou chefia, a remuneração devida ao médico, utilizando-se de descontos a título de taxa de administração ou quaisquer outros artifícios.

Art. 97 - Reter, a qualquer pretexto, remuneração de médicos e outros profissionais.”

Neste mesmo sentido, o CREMESP e o CFM têm se colocado frontalmente contrários a essa prática desde o ano de 1989 (Parecer CRM-SP 3369/89). Nos anos seguintes, houve claro posicionamento contra o uso da Meta Referencial ou Gerencial, como afirmado nos pareceres CRM-SP 18097/96, CFM 8380/98 (ratificado em 1999), CRM-SP 28994 (ratificado em 2002), CRM-SP 17828/01, culminando com a Resolução CFM 1642, de 07 de agosto de 2002, que assevera:

Art. 1º - as empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em seu relacionamento com os médicos e usuários:

a) respeitar a autonomia do médico e do paciente em relação à escolha de métodos diagnósticos e terapêuticos;

b) admitir a adoção de diretrizes ou protocolos médicos somente quando estes forem elaborados pelas sociedades brasileiras de especialidades, em conjunto com a Associação Médica Brasileira;

d) efetuar o pagamento de honorários diretamente ao médico, sem retenção de nenhuma espécie; (...)

f) vedar a vinculação dos honorários médicos a quaisquer parâmetros de restrição de solicitação de exames complementares; (...)

Art. 4º - As empresas que descumprirem a presente resolução poderão ter seus registros cancelados no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição e o fato comunicado ao Serviço de Vigilância Sanitária e à Agência Nacional de Saúde Suplementar, para as providencias cabíveis.

Art. 5º - O descumprimento desta resolução também importará em procedimento ético-profissional contra o diretor-técnico da empresa.

Art. 6º - Proibir, aos médicos, a prestação de serviços para instituições que descumpram o estipulado nesta resolução.”

Portanto, não há respaldo ético ao uso da Meta Referencial ou equivalente, mesmo quando aprovado em Assembléia de médicos, pois essa não pode deliberar em desacordo com o Código de Ética Médica e as resoluções do CFM e CREMESP.

Em relação à segunda questão, exigências externas à relação médico-paciente que interfiram na rica e particular autonomia desse binômio em estabelecer a melhor conduta, poderão ser prejudiciais e potencialmente não benéficas, inclusive desrespeitando direitos inalienáveis do paciente.  Não é demais novamente citar o CEM:

“CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS 

Art. 2º - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.”

A Medicina moderna faz avanços continuadamente. A divulgação crescente e acelerada sobre os novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e a incorporação de tecnologia, tem gerado uma demanda de solicitação de exames em benefício dos pacientes..

As medidas para redução de custos na área médica devem ser sempre baseadas no conhecimento científico atual, o qual deve ser divulgado pelas Sociedades de Especialidades através de Diretrizes, atitude que este Conselho defende e estimula. Diretrizes são guias para a ação do médico e não ordens a serem rigidamente obedecidas. Deste modo, poderiam ser evitadas solicitações de exames desnecessários, desde que sem comprovação cientifica ou em prejuízo do paciente.

Por isso, diante de um determinado paciente, com sua particularidade e complexidade, o médico não deve decidir sobre os exames necessários a partir de uma média aritmética, oriunda de número de exames solicitados por outros médicos, para outros pacientes, em outro contexto.

Destaque-se que nenhuma medida é proposta pelas operadoras quando um médico solicita exames em número inadequado e insuficiente para elucidar o caso clínico. Alertamos que os médicos administradores das operadoras têm o dever de denunciar ao CREMESP os médicos que supostamente possam estar solicitando, por variados motivos, exames subsidiários desnecessários ou em excesso, sem respaldo científico, para que se apure eventuais infrações ao CEM:

CAPÍTULO III - RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL 

É vedado ao médico:

Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.

CAPÍTULO V - RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES

É vedado ao médico:  

Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Art. 65 - Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou política.

CAPÍTULO VII – RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS

É vedado ao médico:

Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiética de médico.”

Não é desiderato de um Conselho de Ética opinar ou sugerir medidas administrativas às operadoras de Planos de Saúde e Cooperativas Médicas, porém avaliamos que há inúmeros outros modos gerenciais de reduzir custos sem ferir os princípios éticos tão caros ao correto exercício da Medicina.

É o nosso parecer, smj.                                             

Conselheiro Renato Azevedo Júnior

APROVADO NA 3.061ª REUNIÃO PLENÁRIA DE 06.01.2004