PORTARIA CVS nº 04 ,  DE 21 DE JULHO DE 2004

Dispõe sobre medidas de controle de tratamento e orientação para o uso de medicamentos que contém a substância Clozapina e dá providências correlatas.

A Diretora Técnica do Centro de Vigilância Sanitária - CVS, da Coordenação dos Institutos de Pesquisa, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – considerando:

- a freqüência de relatos de reações adversas esperadas em pacientes que utilizam medicamento que contém a substância Clozapina, destacando-se a possibilidade de alterações hematológicas  como leucopenia e agranulocitose;

- a necessidade de prevenir o aparecimento de reações adversas e complicações decorrentes do uso inadequado de Clozapina;

- o alerta terapêutico nº 01 – publicado no DOE de 02/11/01 do Setor de Farmacovigilância CVS –  SP;

- a necessidade de proteger a saúde da população, orientando sobre o uso e controle adequados da Clozapina;

- as sugestões enviadas ao CVS – SP em função da Consulta Pública no. 03 de 27/05/2004, resolve :

Artigo 1º - Instituir as medidas de controle e orientação a serem seguidas por médicos prescritores, usuários, fabricantes, importadores e dispensadores de Clozapina, através dos modelos dos documentos abaixo relacionados:

- Manual de Controle do Tratamento com Clozapina;
- Manual do Usuário de Clozapina – controle de tratamento e orientações para uso.

Artigo 2º - É responsabilidade de cada empresa fabricante ou importadora elaborar, reproduzir e distribuir o seu conjunto de documentos de controle e orientações do tratamento com medicamento que contém a substância Clozapina, com base nos modelos  instituídos por esta Portaria.
§ único – O referido conjunto de documentos deve ser fornecido ao médico prescritor pelas empresas fabricantes e importadoras de medicamentos que contém a substância Clozapina.

Artigo 3º - Os medicamentos que contém a substância Clozapina devem ser dispensados somente em estabelecimentos farmacêuticos (farmácias, drogarias e dispensação pública) devidamente licenciados pelo órgão de Vigilância Sanitária competente, mediante apresentação da prescrição médica.
§ primeiro – A prescrição e dispensação do medicamento deve cumprir o disposto na legislação vigente no que se refere às “substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial”.

Artigo 4º - Ao iniciar o tratamento com um medicamento que contém a substância Clozapina, o paciente deve receber do seu médico psiquiatra o Manual do Usuário de Clozapina que inclui o “Termo de Consentimento Informado”.
§ primeiro – O referido Termo deve ser preenchido pelo paciente ou responsável legal e assinado pelo médico responsável e pelo paciente ou seu responsável legal.
§ segundo – Este Termo deve ser impresso em três vias, sendo que a 1ª via é do paciente e deve permanecer anexa ao referido Manual; a 2ª via é do médico responsável e deve ser por ele destacada do Manual do Usuário e anexada ao prontuário do paciente; a 3ª via deve ser destacada e encaminhada pelo médico à empresa fabricante ou importadora do medicamento.
§ terceiro – O envio da 3º via do Termo a que se refere o § segundo do artigo 4º desta Portaria, pode ser feito via fax ou correio, sendo de total responsabilidade da empresa fabricante ou importadora do medicamento o ônus deste encaminhamento.

Artigo 5º - Ao iniciar o tratamento de um paciente com medicamento que contém a substância Clozapina, o médico deve preencher a Ficha de Identificação do Paciente em duas vias.
§ primeiro – A 2ª via de Identificação do Paciente a que se refere o artigo 5º desta Portaria,  deve ser encaminhada pelo médico à empresa produtora ou importadora do medicamento utilizado imediatamente após seu preenchimento.
§ segundo – O envio da 2º via de Identificação do Paciente a que se refere o § primeiro do artigo 5º desta Portaria, pode ser feito via fax ou correio, sendo de total responsabilidade da empresa fabricante ou importadora do medicamento o ônus deste encaminhamento.

Artigo 6º - As empresas fabricantes e importadoras dos medicamentos que contém a substância Clozapina devem manter cadastro atualizado e acompanhamento dos profissionais prescritores e respectivos pacientes sob tratamento.

Artigo 7º - Nas primeiras 18 semanas de tratamento, a quantidade prescrita do medicamento deve ser suficiente para uso de no máximo 15 (quinze) dias com uma tolerância baseada na apresentação mais próxima. Após este prazo, a quantidade prescrita do medicamento pode ser suficiente para uso de no máximo 30 (trinta) dias.

Artigo 8º - O paciente em tratamento com medicamento que contém a substância Clozapina deve ter, obrigatoriamente, controle hematológico prévio ao início do uso, semanal durante as primeiras 18 semanas do tratamento e mensalmente durante os primeiros 12 meses após este período.
 § único - A periodicidade do controle hematológico deverá ser alterada caso haja intercorrências clínicas ou hematológicas, conforme “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esquizofrenia Refratária”.

Artigo 9º - O médico responsável deve proceder ao registro do controle hematológico na respectiva ficha carbonada de Acompanhamento do Tratamento com Clozapina, conforme o estabelecido no Manual de Controle do Tratamento com Clozapina, no ato do recebimento do resultado da análise hematológica.
§ primeiro – É de responsabilidade do médico o envio imediato da 2º via da ficha de controle de tratamento do paciente, a que se refere o artigo 9º desta Portaria, à empresa fabricante ou importadora do medicamento que contém a substância Clozapina.
§ segundo – O envio da 2º via da ficha de controle de tratamento do paciente a que se refere o § primeiro do artigo 9º desta Portaria, pode ser feito via fax ou correio, sendo de total responsabilidade da empresa fabricante ou importadora do medicamento o ônus deste encaminhamento.

Artigo 10º - Os casos suspeitos de eventos adversos relacionados ao uso do medicamento que contém a substância Clozapina devem ser relatados pelo médico à empresa fabricante ou importadora do medicamento, a qual deve notificar ao Setor de Farmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária, através da “Ficha de Notificação de Eventos Adversos a Medicamento”, conforme legislação vigente. Ver Anexos do modelo de Manual de Controle do Tratamento com Clozapina.

Artigo 11º - As empresas fabricantes ou importadoras dos medicamentos que contém a substância Clozapina devem obrigatoriamente homologar um Sistema de Controle Hematológico dos pacientes sob tratamento.

Artigo 12º - O descumprimento dos termos desta Portaria configura infração sanitária de natureza civil e criminal, ficando o infrator sujeito às penalidades previstas na legislação vigente.

Artigo 13º - Esta Portaria entra em vigor após 30 dias da data de sua publicação.

MANUAL DO USUÁRIO DE CLOZAPINA
- modelo -
Informação para pacientes e familiares acerca do uso de Clozapina e instrumentos de controle do tratamento

CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
NOME DO PACIENTE:

IMPORTANTE
O paciente e/ou responsável deve ler este Manual e esclarecer suas dúvidas com seu médico.  Os Termos de Consentimento Informados devem ser lidos, preenchidos e devidamente assinados.

No caso de reação adversa ao medicamento com Clozapina, contatar:
• O médico prescritor que procedeu ao atendimento e/ou;
• O serviço de saúde que procedeu ao atendimento e/ou;
• O SAC - Serviço de Atendimento ao Consumidor da empresa fabricante ou importadora do medicamento
          

APRESENTAÇÃO

Este modelo de MANUAL DO USUÁRIO DE CLOZAPINA, elaborado pelo Setor de Farmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – CVS – SES - SP, refere-se ao Controle de Tratamento com Clozapina e tem o objetivo de instituir um modelo de Manual de orientações mínimas necessárias ao paciente e seus familiares sobre o uso seguro e correto da substância Clozapina, e inclui o modelo do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (Anexo I).

A elaboração, reprodução e distribuição do Manual baseado neste modelo é de responsabilidade das empresas fabricantes e importadoras de medicamentos que contém a referida substância. Este manual deve ser fornecido para o médico psiquiatra responsável pelo tratamento, o qual  deve disponibilizar um exemplar para  cada paciente. 

Este Manual divide-se em duas partes:

• Informações necessárias aos pacientes e seus familiares sobre o uso de Clozapina, sob a forma de perguntas e respostas;
• Termo de Consentimento Informado (3 vias).
 
ENTENDENDO O TRATAMENTO COM CLOZAPINA

1. O QUE É O MANUAL DO USUÁRIO DE CLOZAPINA?
• O Manual do Usuário de Clozapina é um documento específico para cada paciente em tratamento com Clozapina e detém informações necessárias ao paciente e seus familiares sobre o uso correto e seguro dessa substância. Qualquer dúvida deve ser esclarecida com o médico.

2. O QUE É O TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO?
• É um documento a ser completado pelo paciente ou responsável legal e assinado pelo paciente ou seu responsável legal e pelo médico responsável pelo tratamento com o medicamento que contém a substância Clozapina. Tem como objetivo esclarecer e orientar o paciente e seus familiares sobre o uso da substância Clozapina, fornecendo as informações necessárias para que o paciente, seus familiares e o médico possam decidir conjuntamente a concordância do tratamento.
• Este Termo será preenchido em três vias: a 1ª é do paciente e deve permanecer anexa a este Manual, a 2ª é do médico e por ele deve ser destacada, devendo permanecer no prontuário do paciente e a 3ª via deve ser destacada e enviada pelo médico responsável à empresa fabricante ou importadora do medicamento, imediatamente após o seu preenchimento.

3. O QUE É O MEDICAMENTO QUE CONTÉM A SUBSTÂNCIA CLOZAPINA E QUAL A SUA INDICAÇÃO?
• O medicamento que contém a substância Clozapina é indicado para o tratamento da esquizofrenia em pacientes que não respondem ou que sofrem efeitos indesejáveis graves com outros medicamentos usados para o mesmo propósito.
• Com o medicamento que contém a substância Clozapina obtém-se uma melhora em aproximadamente 30 a 60% dos pacientes que não respondem aos neurolépticos clássicos.
• O medicamento que contém a substância Clozapina só pode ser receitado por um médico psiquiatra

4. O QUE É IMPORTANTE SABER A RESPEITO DA CLOZAPINA?
• O efeito secundário mais grave da Clozapina é a agranulocitose, que é uma doença que se caracteriza por uma redução acentuada no número de neutrófilos – células do sangue responsável pela defesa do organismo.
• A agranulocitose aumenta o risco de infecções que podem ser muito graves e coloca em risco a vida do paciente.

5. POR QUE SÃO NECESSÁRIAS ANÁLISES DE SANGUE?
• As análises de sangue realizadas regularmente facilitam a detecção prévia de uma eventual redução dos neutrófilos, em seu início.
• A granulocitopenia (diminuição de granulócitos neutrófilos) durante o uso de Clozapina é geralmente de prognóstico favorável quando diagnosticada antes do desenvolvimento de complicações infecciosas. Neste caso, se a dose utilizada for reduzida antes da instalação de um processo infeccioso, é possível que os neutrófilos retornem aos seus valores normais, o que ocorre geralmente num período de uma a três semanas.
• As análises sanguíneas realizadas de forma regular são muito importantes, uma vez que possibilitam a detecção precoce da granulocitopenia.

6. COM QUE FREQUÊNCIA DEVEM SER EFETUADAS AS ANÁLISES DE SANGUE?
• Para sua segurança e proteção, as análises de sangue devem ser realizadas, obrigatoriamente, ao longo de todo o tratamento com Clozapina.
• Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma análise com a finalidade de assegurar que unicamente recebam o medicamento os pacientes com contagens de glóbulos brancos normais.
• As análises devem ser realizadas semanalmente durante as primeiras 18 semanas de tratamento e posteriormente a este período, pelo menos uma vez ao mês ao longo dos próximos 12 meses de tratamento com o medicamento contendo a substância Clozapina. A partir de então a critério médico.

7. ALÉM DE REALIZAR REGULARMENTE AS ANÁLISES DE SANGUE, DEVEM O PACIENTE E SEUS FAMILIARES ESTAR ATENTOS AO APARECIMENTO DE ALGUM TIPO DE SINTOMA?
• Sim. É essencial que o paciente entre em contato com seu médico de imediato caso ocorram convulsões, alergia, ou qualquer tipo de intercorrência grave. Deve-se prestar especial atenção a sinais de resfriado, febre, dor de garganta e a qualquer outro tipo de infecção.

8. QUANDO OCORRE AGRANULOCITOSE? EM QUANTO TEMPO SE DESENVOLVE ESTE PROCESSO?
• A agranulocitose induzida pelo medicamento que contém a substância Clozapina pode desenvolver-se de forma lenta e gradual ou subitamente, o que reforça a necessidade de realizar as análises sanguíneas freqüentemente.

9. COM QUE FREQUÊNCIA OCORRE AGRANULOCITOSE?
• A agranulocitose induzida pelo medicamento que contém a substância Clozapina ocorre em 1% a 2% dos pacientes tratados com esse medicamento. A incidência pode variar, entretanto, de população para população, dependendo de fatores como sexo, idade e raça. No Brasil, no período de agosto de 1992 a agosto de 1996, observou-se incidência de 0,3% de agranulocitose entre pacientes tratados com esse tipo de medicamento.

10. QUANDO NÃO DEVE SER USADO MEDICAMENTO CONTENDO A SUBSTÂNCIA CLOZAPINA?
• O medicamento contendo a substância Clozapina não deve ser usado por pessoas que têm contagem de glóbulos brancos abaixo do normal ou que em algum momento já tenham apresentado uma enfermidade que tenha afetado a formação de células sanguíneas.
• Também está contra-indicado em casos de enfermidades graves de fígado, rim ou coração.

11. QUE PRECAUÇÕES ESPECIAIS SE RECOMENDAM DURANTE O TRATAMENTO COM MEDICAMENTO CONTENDO A SUBSTÂNCIA CLOZAPINA?
• O medicamento contendo a substância Clozapina pode causar sonolência e por esse motivo devem ser evitadas determinadas atividades consideradas de risco como conduzir ou operar máquinas, especialmente durante as primeiras semanas de tratamento.
• Informar o seu médico antes de tomar qualquer outro medicamento, inclusive aqueles que se compra sem receita médica.
• É essencial que comunique o seu médico caso sofra de hipertrofia da próstata, convulsões, glaucoma, alergias ou qualquer enfermidade séria.

12. A CLOZAPINA PODE SER TOMADA DURANTE A GRAVIDEZ OU AMAMENTAÇÃO?
• O médico deve ser consultado tão logo a gravidez seja confirmada.
• A Clozapina somente deve ser utilizada durante a gravidez com a concordância do médico.
• Como a Clozapina pode passar para o leite, as mães tratadas com esse tipo de medicamento não devem amamentar.

13. QUAL A DOSE A SER TOMADA DO MEDICAMENTO CONTENDO A SUBSTÂNCIA CLOZAPINA?
• A dose é indicada pelo médico prescritor, com base na evolução individual de cada caso.
• O médico é quem decidirá se deve aumentar ou reduzir as doses, de acordo com a resposta clínica do paciente.
• Para que se tenha bom resultado no tratamento é necessário seguir exatamente as instruções do médico e não devem ser tomadas doses maiores ou menores do que a receitada.
• Caso o paciente ou os familiares acharem que a dose é demasiadamente baixa ou muito alta, devem comentar este assunto com o médico.

14. QUAIS SÃO OS POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS DO MEDICAMENTO CONTENDO A SUBSTÂNCIA CLOZAPINA?
• O efeito colateral mais grave é a possível redução de neutrófilos, o que aumenta o risco de infecções.
• Os efeitos colaterais mais freqüentes são sonolência, tontura, produção aumentada ou diminuída de saliva, palpitação e cansaço.
• Pode reduzir a pressão arterial, principalmente no início do tratamento, podendo ocorrer tonturas ou desmaios.
• Pode intensificar o efeito do álcool, de medicamentos para dormir, tranqüilizantes e antialérgicos.
• Outros efeitos colaterais incluem constipação, náusea, aumento de peso, dificuldade visual de leitura, dificuldade de micção ou perda do controle urinário e movimentos involuntários anormais.
• Em casos raros, pode produzir confusão mental, agitação, dificuldade de deglutição ou alteração da função cardíaca.

Fontes:
Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP, nº 136, 21 jul. 2004. Seção 1, p. 17-20
Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP, n. 138, 23 jul. 2004. Seção 1, p. 28 - Retificação

Para conferir a integra dos Anexos e do Manual de Controle de Tratamento com Clozapina, acesse o site do Centro de Vigilância Sanitária