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06-05-2020 |
Covid-19 |
Achados radiológicos na covid-19 são tema de palestra online promovida pelo Cremesp |
Os exames de imagem, como a radiografia e a tomografia computadorizada, são alguns dos recursos importantes na avaliação de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2). Contudo, muitas dúvidas e desinformação vêm emergindo sobre os achados radiológicos na covid-19 e suas implicações clínicas, o que também é agravado pela decorrência da falta de testes no País, como explica o médico radiologista do Grupo Fleury, Gustavo Meirelles. Esses e outros tópicos foram abordados pelo radiologista durante a palestra online "Achados radiológicos na Covid-19", ministrada em 27 de abril, e promovida pelo Cremesp em suas redes sociais (Instagram, Facebook e YouTube). As opacidades em vidro fosco, segundo Meirelles, são vistas quando o pulmão se encontra mais branco do que o normal (hiperatenuante). Mas, diferente da consolidação ou condensação, em que praticamente todo o órgão embranquece, impossibilitando a visualização de estruturas brônquicas e vasculares, no vidro fosco é possível ver, por exemplo, vasos pulmonares que estão atrás da opacidade. O médico aponta que, considerando a rápida evolução da doença, principalmente em pessoas que configuram o grupo de risco, a radiografia de tórax pode auxiliar na monitoração da patologia em pacientes que estão internados, por exemplo, em UTIs, por ser um método portátil. Entretanto, alerta que deve ser feita com a menor frequência possível, preferencialmente quando há uma deterioração clínica ou funcional do assistido, uma vez que, neste exame, há um risco de contaminação da equipe. Tomografia computadorizada de tórax • Sensibilidade do TC: 61-97% "O achado principal do exame é a opacidade em vidro fosco em uma fase inicial. Mas, paulatinamente, a doença pode ir evoluindo para a chamada 'pavimentação em mosaico' e, posteriormente, para consolidações, assumindo um aspecto reticular à frente", explica o especialista. De acordo com a publicação online na revista Radiology e com o Journal of the American College of Radiology (JACR), os achados de imagem na covid-19 consistem em: Meirelles esclarece que nódulos, linfonodomegalias e derrame pleural e pericárdico não são comuns, mas que, se presentes, se associam a uma doença mais grave. Já o espessamento pleural pode ser explicado pelo fato de que as opacidades, por serem periféricas, tocam a pleura, provocando certa reação inflamatória neste tecido. A evolução da doença Com a progressão da doença, o processo inflamatório se intensifica, ocasionando uma hiperplasia intersticial pulmonar, e originando uma espécie de “rendilhado” atrás do vidro fosco, chamado de “pavimentação em mosaico”. Este padrão é comumente visto em torno de dez dias, quando a patologia está em sua fase de “pico”, e acomete, em média, de 5% a 36% dos assistidos. A próxima etapa, caso a infecção continue avançando, é a formação de consolidações, responsáveis por preencher totalmente o alvéolo pulmonar, que adquire uma aparência muito similar à encontrada na pneumonia bacteriana. Meirelles conta que, usualmente, este “achado” é visto em pacientes mais graves, após mais de dez dias, principalmente em idosos, e afeta cerca de 2% a 64% dos infectados. Paulatinamente, a doença evolui para um padrão reticular, acometendo 48% dos assistidos, sendo a grande maioria com mais de 60 anos. “Os estudos ainda são recentes, mas imaginamos que estes pacientes podem progredir, futuramente, para algum grau de fibrose pulmonar. Porém, não há nada concreto ainda”, aponta. As linhas subpleurais, presentes em cerca de 20%, também podem indicar um pouco de hiperplasia intersticial ou fibrose associada, mas, em alguns casos, o especialista afirma que pode ser apenas um edema periférico. As alterações nas vias aéreas não são muito comuns e, por isso, a presença de um broncograma aéreo entre as opacidades representa um indicador de um quadro mais grave. Meirelles chama a atenção para o espessamento brônquico que, no caso da covid-19, é raramente visto (10% a 20% dos pacientes), demonstrando uma distinção clara das infecções bacterianas, que costumam a apresentar esta característica, além outras alterações, como nódulos centrolobulares e árvore em brotamento. Os sinais do halo e do halo invertido também podem ser encontrados na covid-19. O primeiro caso é encontrado na fase precoce da doença, podendo apontar um edema perilesional. Já o segundo retrata um quadro mais grave, que pode ser atribuído a um infarto pulmonar, uma vez que já existem descrições de halo invertido neste contexto. Meirelles chama a atenção para o fato de que, mesmo que exista uma certa evolução temporal da doença, sendo o padrão acima o mais comumente visto, não há como afirmar que todos os pacientes apresentarão estas características, podendo, assim, haver uma progressão variável da patologia. Papel da tomografia de tórax O AJR também fez algumas considerações sobre as características diagnósticas da TC de tórax: • Sensibilidade da TC: superestimada O médico explica que há dois vieses relevantes para o estudo da sensibilidade da tomografia computadorizada, que acabam ocasionando certa deturpação relativa ao procedimento. O primeiro é que há uma seleção de grupos, ou seja, os pacientes mais graves fazem a TC, enquanto os casos mais leves utilizam apenas o PCR. “Como os quadros mais críticos costumam apelar para este método, foram encontrados muitos “achados”, o que nos dá a falsa impressão de que a tomografia é superior ao PCR”. O segundo é que alguns artigos tratam este exame de imagem como algo binário (negativo e positivo), caracterizando alguns aspectos que dificilmente seriam relacionados à covid-19, como positivos. “O mesmo acontece em relação à especificidade da TC, uma vez que há publicações, por exemplo, afirmando que a presença do vidro fosco bilateral é, obrigatoriamente, indicador da Sars-CoV-2, o que é um equívoco. O diagnóstico diferencial, além das infecções virais, é feito também com outras doenças não infecciosas. Então, temos que tomar cuidado com esta superestimação da tomografia”, alerta Meirelles. Complicações Relatório estruturado para TC de tórax • Padrão típico para pneumonia viral Já em relação à quantificação da extensão do acometimento pulmonar, vemos que, atualmente, há medidas subjetivas e com grande variabilidade intra e interobservador, além de já existirem ferramentas semi-quantitativas em uso. Os protocolos para quantificação objetiva, inclusive por inteligência artificial, por sua vez, ainda se encontram em andamento. O especialista explica que a quantificação ainda possui caráter subjetivo por ser apenas visual. Mas, devido a sua grande variabilidade, é possível realizar a seguinte classificação: • Leve: <25% de parênquima pulmonar acometido “É válido ressaltar que, quanto maior o comprometimento pulmonar e menor a aeração pulmonar, de modo geral, pior o prognóstico”, alerta. Inúmeros projetos já estão sendo desenvolvidos no âmbito da inteligência artificial, dentre eles, o RadVid-19, uma iniciativa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo (HC-FMUSP), em parceria com várias entidades públicas e privadas. O objetivo é orquestrar um grande banco de dados, contendo imagens de radiografia e tomografia de tórax, para posteriores análises com desfecho clínico e demais estudos futuros. Confira a live completa em: https://www.youtube.com/watch?v=0bjoKa8UvbQ&t=1093s Veja mais palestras online promovidas pelo Cremesp: Atestado de óbito na covid-19 |