Quais as implicações bioéticas do transplante de útero de doadora morta?

Da esq para a dir: Ejzenberg, Vattimo e Urban

O transplante de útero de doadora falecida, que resultou no nascimento de uma criança, representa não apenas um avanço técnico- científico da Medicina, mas também uma mudança conceitual e de paradigma sobre a reprodução humana. Para discutir os aspectos bioéticos que envolvem o procedimento, ainda em fase experimental, a revista Ser Médico reuniu para um debate o ginecologista Dani Ejzenberg, um dos responsáveis pela pesquisa, e o cirurgião oncológico e mastologista Cícero de Andrade Urban. Ejzenberg é supervisor do Centro de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- FMUSP). Urban é professor de Bioética e Metodologia Científica e coordenador do curso de Medicina da Universidade Positivo, em Curitiba- PR. O debate foi mediado pelo primeiro-secretário do Cremesp, Angelo Vattimo, que é coloproctologista e cirurgião geral. Confira!

Angelo Vattimo: Dr. Dani, poderia descrever, de maneira breve, o transplante de útero de doadora morta e quantos foram realizados até hoje?

Dani Ejzenberg: O transplante de útero começou na década de 60 (nos Estados Unidos e na ex-URSS), de forma experimental e com animais, pensando em pacientes que tinham problemas nas tubas uterinas. Como não poderiam transplantar somente as tubas, levaram o útero junto. Com o advento da fertilização in vitro, no final da década de 70, esses estudos foram deixados de lado, porque havia problemas, na época, com a imunossupressão. De forma mais contemporânea, no início da década de 2000, foi realizado um transplante de útero na Arábia Saudita com doadora viva – não foi feito nenhum preparo prévio, e eles tiveram insucesso três meses depois do procedimento.
Em 2011, na Turquia, teve uma primeira experiência com doadora falecida; o transplante teve êxito, do ponto de vista da não rejeição do órgão, mas a paciente abortou cinco vezes. Em 2014, um grupo da Suécia publicou uma série de nove casos, com doadora viva, dos quais sete tiveram sucesso. Depois, tiveram tentativas nos Estados Unidos, também sem sucesso. No Brasil, com doadora falecida, realizamos dois casos. O primeiro teve sucesso, não só no implante, mas gerou a primeira criança do mundo com útero de doadora falecida. No segundo caso, tivemos que retirar o útero dois dias depois da cirurgia, devido a uma trombose. De doadora falecida, por enquanto somente a nossa, mas temos notícias de outros casos de pacientes que engravidaram e ainda não deram à luz. Entre doadores vivos e falecidos, até hoje foram feitos 62 transplantes no mundo, resultando em torno de 15 crianças nascidas em três países, Estados Unidos, Suécia e Brasil.

Cícero Urban: Para entendermos a diferença entre doadora viva e cadáver, a demora, para retirada do útero de doadora viva, é mesmo de 11 horas?

Ejzenberg: Os mais rápidos levaram em torno de 7 horas ou 5 horas e meia, pois é preciso fazer uma dissecção cuidadosa das vias urinárias. Num estudo sueco, a única complicação que tiveram foi uma fístula urinária na doadora, que depois foi corrigida. Por se tratar de doadora viva, que teve atitude altruística para ajudar a paciente que tem aquele desejo, é preciso minimizar qualquer prejuízo.

Urban: Mas a cirurgia é diferente? Porque eu fazia histerectomia em uma hora e meia.

Ejzenberg: Há uma dissecção vascular ampla. Além do útero, são retiradas as artérias e as veias uterinas, e, muitas vezes, a ovariana também. Esse tipo de dissecção
demanda mais tempo do que a histerectomia. Você tem de tirar um patch de vagina junto, onde é feita a anastomose. Fazemos a junção de um pedaço da vagina da doadora, em torno de dois centímetros, com a da receptora.

Vattimo: No que diz respeito à parte vascular, a retirada do órgão de doadora morta é diferente? Você tira, por exemplo, um patch junto com os vasos uterinos?

Ejzenberg: Em relação ao doador falecido, o Brasil tem tradição em transplante e uma rede de captação bem montada. Você deve ter velocidade, porque serão removidos vários órgãos, priorizando aqueles que são essenciais à vida. Inclusive, isso tem relação com um aspecto do transplante de útero, que é o tempo de isquemia, o tempo que aquele órgão fica sem receber sangue, nutriente e oxigênio.

Urban: Nesse trabalho, vocês tiveram um tempo mais longo...

Ejzenberg: Muito mais longo do que com doadora viva. Para útero, até hoje não sabemos quanto tempo um órgão é capaz de aguentar, mas o nosso caso é o que teve tempo de isquemia mais longo, com sucesso, que foi em torno de 7h50. Com doadora viva, o tempo de isquemia foi de duas a três horas; então, a chance de sucesso é maior nesse caso. Quando se tem uma doadora falecida, não há apenas as preocupações de não demorar muito para remover o útero e não lesionar os outros órgãos, mas de como diminuir o tempo de isquemia. Existe uma fase “quente”, em que todas as equipes vão, em ordem, dissecar os seus órgãos. E, nós, por tratar-se de um órgão não fundamental para a vida, fomos os últimos a remover. Por isso tivemos um tempo de isquemia mais longo.

Urban: Essa situação tem menos implicações éticas do que a de doadora viva e a de útero de aluguel, que também tem problemas, do ponto de vista psicológico. Já tivemos situações, não no Brasil, de mãe que alugou de fato o útero, mas não queria entregar a criança.

Ejzenberg: Em vários países, como o Japão e a Suécia, devido aos potenciais problemas psicológicos, não é permitido útero de substituição. Então, ou a mulher adotava ou tinha de procurar outro país para engravidar. Veja que curioso, na Suécia, a mãe pode doar o útero para a filha, mas não pode gestar no lugar dela para prevenir esse conflito.

Urban: Do ponto de vista bioético, avaliamos quatro aspectos para tomar uma decisão. O primeiro é a indicação médica, os riscos e potenciais benefícios; o segundo, a autonomia do paciente; o terceiro, a sua qualidade de vida; e, o quarto, a questão das diferentes crenças em relação à situação. Do ponto de vista da indicação médica, ficou claro que são situações extremas de malformação ou de paciente que tenha feito retirada de útero. Quando se analisa a doadora viva versus cadáver, a primeira está no limite na questão de risco e benefício. Uma coisa é a doação de um rim ou parte do fígado para um familiar numa situação de extremos. Já o transplante de útero envolvendo doadora viva, numa cirurgia que ultrapassa sete horas, passa a ter um risco considerável. Há muito a ser respondido dentro dessa porta que vocês abriram, mas se tiverem uma repetição de sucessos em relação à doadora cadáver, acreditam que ainda terá espaço para se insistir com doadora viva?

Ejzenberg: Investimos nesse modelo com doadora falecida buscando, principalmente, a rede já estabelecida de transplantes de outros órgãos, que democratiza o acesso. Ela não veio para substituir nenhuma outra prática, como adoção e útero de substituição. Mas você não tem nem o custo nem os riscos com doadora falecida como tem com a viva. Para outros órgãos, por exemplo, o rim, temos a modalidade de doador vivo que, apesar de melhorar muito a qualidade de vida do paciente, este podia continuar em diálise. Há risco também para o doador. Existe um ponto de aceitação para outros transplantes que não são fundamentais, em que se utiliza o doador vivo. Sobre essas complicações que aconteceram na Suécia, temos uma curva de aprendizado como em qualquer procedimento. Se somarmos todos, não tivemos nenhuma complicação grave em 62 transplantes realizados, que é um número considerável.

Vattimo: Quais são os benefícios mais importantes dessa modalidade de transplante?

Ejzenberg: É difícil ter uma candidata a doar o útero a alguém que não conheça. Se não fosse aquela doadora, haveria dificuldades. No caso de doadora falecida, abre-se essa possibilidade a qualquer pessoa. Apesar de ser minoria na população infértil, acredita-se que 5% das mulheres têm o fator uterino absoluto para infertilidade,mas ainda seriam muitas. Seriam canditadas também as mulheres que tiveram de tirar o útero – ou o perderam durante uma cirurgia, gestação ou parto – e gostariam de ter outros filhos. Se somarmos esses pequenos grupos, dá uma parcela considerável. Somente devido à malformação por Síndrome de Rokitanski, teríamos uma em cada cinco mil mulheres. Só no Estado de São Paulo, em idade reprodutiva, são cerca de 15 mil candidatas.

Cícero: Nem todas querem filhos.

Ejzenberg: Não, mas, se somarmos, temos uma parcela que não tinha a opção de gestação. O que o transplante uterino agrega, frente ao útero de substituição, é a experiência da gestação, que é importante, não para todas, mas para muitas mulheres.

O que o transplante uterino agrega, frente ao útero de substituição, é a experiência da gestação

Urban: Talvez os maiores dilemas que vamos ter é até aonde podemos chegar com esse transplante. Podemos fazer um transplante de útero em um homem?

Ejzenberg: Ainda não, mas a Inglaterra está recrutando homens para estudar se é possível.

Vattimo: Os riscos para a receptora são os mesmos com doadora viva ou cadáver?

Ejzenberg: São parecidos, como em qualquer procedimento cirúrgico. Há o risco de, eventualmente, transmitir algum tipo de doença. O tempo de avaliação é menor e ela tem de ser precisa. Mas não há um aumento importante do risco. O que se sabe, até o momento, é que não tem a mesma eficácia, em termos de sucesso, do que o de doadora viva, possivelmente devido ao tempo maior de isquemia.

Vattimo: O tempo de imunossupressão para o receptor é o mesmo, tanto com doadora viva ou morta?

Ejzenberg: É o mesmo e começa assim que a paciente recebe o órgão. Uma inovação do nosso trabalho, em relação ao sueco, foi a redução do tempo de imunossupressão até a transferência do embrião. Não por ser falecida, mas em uma tentativa de aprimorar a técnica. Porque não se sabe qual seria, para o útero, o tempo mínimo para se transferir o embrião. O sueco utilizou um ano e, nós, queríamos fazer em seis meses. Mas, no sexto mês, ainda não estava adequado então, fizemos em sete meses.

Vattimo: Há possibilidade de gravidez por fecundação natural?

Ejzenberg: Essas pacientes ainda não têm a chance de engravidar espontaneamente. Retiramos as tubas antes e transplantamos somente o útero. Devido ao imunossupressor, aos custos e aos efeitos colaterais, precisamos reduzir o tempo para engravidarem e fazemos, sempre, fertilização in vitro.

Vattimo: É inviável fazer também um implante de tubas?

Ejzsenberg: Não é inviável, porém é mais difícil vascularizar as tubas. Poderia haver complicações sem um ganho potencial.

Urban: Se fôssemos olhar a bioética de inspiração católica, o grande problema dessa técnica não estaria no transplante do útero de doadora cadáver, mas na manipulação do embrião, na fertilização in vitro. Se pudesse ser feito com gestação espontânea e com relação de risco aceitável, seria uma situação menos contraditória para o católico.

Ejzsenberg: Poderia fazer a fertilização depois que a paciente está transplantada, com embriões a fresco. Fazemos antes do transplante para termos certeza de que a paciente terá embriões de boa qualidade e para não sujeitá-la aos riscos do processo sem uma boa perspectiva de gravidez. O problema é fazer a aspiração de óvulos em paciente imunossuprimida, com risco maior de infecção.

Vattimo: Na religião católica temos a questão da fertilização in vitro, mas, e na judaica? Quando se fala “nasceu de um ventre judeu”, o ventre é o útero. Em um eventual transplante de útero de doadora não judia, o bebê seria considerado judeu?

Ejzenberg: Nunca analisei essa questão, mas se fôssemos seguir ao pé da letra, para o filho de uma judia ser considerado judeu, a mulher teria de receber o transplante
de um útero de outra judia. Seria um fator limitador, mas não um impeditivo.

Urban: Em relação ao impacto, uma doadora cadáver talvez seja uma melhor opção. Mas tira-se um elemento da história, a doadora viva, que, muitas vezes, por ser uma familiar, tem um benefício no aspecto da religiosidade.

Vattimo: Mas, no aspecto ético, submeter uma paciente hígida a 11 horas de cirurgia, que não corrige um problema de vida ou morte...

Urban: Se ficar demonstrado que o que vocês fizeram é um protocolo seguro e entrar na prática clínica, o questionamento ético em relação à doadora viva será muito mais intenso.

Ejzenberg: Com certeza, mas, por exemplo, no caso do rim, a possibilidade de fazer com doador falecido não eliminou o vivo.

Urban: É uma situação diferente, existem muito mais pessoas necessitando de rim. A qualidade de vida justifica, e a sobrevida do transplantado é maior que a do paciente que fica fazendo diálise.

Ejzenberg: A gente imagina que haverá uma demanda maior do que a oferta. Existem locais onde há escassez ou indisponibilidade de órgãos de doador cadáver. E temos outras limitações, o número de transplantes de órgãos em geral poderia ser maior, é preciso conscientizar a população.

Vattimo: O útero transplantado é removido após quanto tempo?

Ejzenberg: Em nosso caso, assim que terminou a cesárea e no mesmo procedimento cirúrgico. Você poderia manter esse útero para outras gestações, acredita- se que, no máximo, de duas a três para não ter um tempo de imunossupressão total maior do
que cinco anos.

Urban: Nesse caso, ela não poderia amamentar?

Ejzenberg: Teria problemas em relação à amamentação. Em nosso protocolo de pesquisa, adotamos uma gestação por paciente. Isso para que pudéssemos atingir mais pacientes, devido ao custo da imunossupressão.

Urban: Durante a gestação, a imunossupressão é reduzida?

Ejzenberg: A imunossupressão com o microfenolato tem que ser substituída por azatioprina, pelo menos um mês antes de engravidar, por causa dos riscos teratogênicos. Durante a gestação, é prescrito tacrolimus e azatioprina. Uma pergunta frequente é se isso traz risco ao bebê. Apesar de o transplante de útero ser novo, já
têm mais de 10 mil nascimentos de mulheres transplantadas de outros órgãos que engravidaram. E não há, nessa população, aumento do índice de malformação – é de 3%, quando na população geral é de 4%. O que vemos, e foi a razão para o estudo sueco não levar até uma idade gestacional avançada, é o aumento do risco de restrição de crescimento fetal intraútero e possivel sofrimento fetal, por causa da azatioprina. Outra pergunta frequente é se as pacientes podem ter parto normal. Devido às ligaduras vasculares, não permitimos o parto vaginal.

O direito à procriação justificaria todos esses riscos?

Urban: Outra pergunta que teríamos de fazer é se a qualidade de vida que a paciente passa a ter com a gestação justificaria um procedimento desse tamanho.

Ejzenberg: Na Suécia, os estudos mostraram que tiveram um aumento na qualidade de vida. Elas se sentem mais realizadas, mais mulheres e mais plenas quando passam pela gestação. Aqui, os trabalhos também mostraram que essas pacientes tiveram melhora importante na qualidade de vida, mas ainda não é possível uma comparação com as outras modalidades pelo número reduzido de casos.

Urban: Pela minha experiência, há que se tomar um cuidado na avaliação desses dados, por tratar-se de uma parte muito pequena da população. Atendo algumas pacientes com câncer de mama, em que a doença é o menor dos problemas e a preocupação maior é o fato de que elas não possam ser mães. Em alguns casos, isso gera um problema maior do que o risco de metástase, o tratamento da doença e a retirada da mama. Essa população de mulheres que vocês avaliam está dentro desse extremo. Elas querem ser mães com tanta força que chegam a se submeter a um transplante e a um procedimento de imunossupressão.

Vattimo: O direito à procriação justificaria todos esses riscos?

Urban: Fica em um parâmetro parecido com o da cirurgia estética, porque uma coisa é o paciente privado custear o procedimento. Neste caso, a partir do momento que o procedimento se consolide como prática clínica, o sistema público pode ou deve financiá-lo?

Ejzenberg: Em relação à saúde pública é complexo porque depende de cada país. Mesmo em relação aos tratamentos para engravidar, existem vários países que cobrem e, no Brasil, temos algumas iniciativas públicas, mas não é uma normalidade dentro do SUS em geral, que não cobre nem tratamento de fertilidade, mas cobre cirurgia para mudança de sexo. É algo de cada sociedade e que pode mudar com o tempo. Do ponto de vista bioético, é difícil escolher alimentar a autonomia de um ou de outro, os dois têm direito. Mas, a discussão sobre ser financiado, ou não, pelo Estado deve ocorrer após a liberação para prática clínica.

Urban: Os dois devem ter acesso em um mundo ideal, mas quando há limites de investimentos, que é o dia a dia do gestor de saúde pública, evidentemente que o transplante de útero, como você mesmo colocou, tecnicamente é o último que entra.

Ejzenberg: Gosto muito da definição de um cirurgião inglês do Kings College de que esse não é um transplante que salva vidas, mas que gera vidas. É uma nova categoria de transplantes e faz parte da autonomia do paciente e da declaração universal dos direitos humanos, que toda mulher tenha o direito a uma família.

Vattimo: Para finalizar este debate, a gestação em um útero transplantado pode ser considerada uma maternidade completa?

Ejzenberg: É o mais próximo de uma maternidade natural que conseguimos chegar. É importante registrar que neste debate represento um grupo grande, que inclui a disciplina de Ginecologia e de Transplante Hepático do HC; e tive um parceiro desde o início, que é o Wellington Andraus, cirurgião transplantador. Trabalhamos sob orientação dos professores titulares Edmund Baracat, da Ginecologia; e do professor Luiz Carneiro D’Albuquerque. São mais de 30 profissionais envolvidos, entre enfermeiros, biólogos, cirurgiões transplantadores, ginecologistas, assistente social e psicólogo.